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肝硬化飲食及營養照護
由於慢性肝炎反覆發作之侵襲，或其他肝疾病之損傷，肝臟出現許多纖維組織，將肝小葉包圍且範圍逐漸擴大，導致肝細胞無法再生，整個肝臟表面成顆粒狀凹凸不平，並逐漸變硬，便是肝硬化。
肝硬化併發症有門靜脈高血壓、腹水、肝性腦病變、腎功能不全及肝腎症候群、肝性骨病變等等。
肝硬化應肝臟受損會有黃疸、黃疸性的鞏膜，又因為凝血酶原的製造不全，造成淤青、掌紅斑。而蛋白質製造也會受影響，會產生肌肉耗損、肌肉運動障礙。門靜脈高血壓使得腹水、臍圍靜脈區張，且易有蜘蛛血管瘤，還會有睪丸萎縮、禿髮、女樣男乳、毛髮分布改變。
肝硬化之內在症狀：腦性病變、食道靜脈瘤、門脈高血壓、肝硬化、肝腎症狀、茶色尿液、灰色糞便。
1. 門靜脈高血壓 Portal hypertension：門靜脈上升，導致腸胃道靜脈區張，易造成出血，是肝硬化患者常見的合併症之一。急性出血期無法給於腸道營養，治療上可以採用內試鏡硬化治療，或施行分流手術。止血後，給於低纖維流質飲食，少量多餐並避免含酒精的飲料。
2. 腹水Ascites：因門脈壓上升導致大量水分蓄積在腹腔，且白蛋白合成降低，也會無法維持血液正常膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。此時必須限制納的攝取，若使用利尿劑時要注意電解質的平衡。若有做分流手術，會造成蛋白質的流失，必須在適當的補充蛋白質。
3. 肝性腦病變 Hepatic or portal systemic encephalopathy：原因腸胃道出血、尿毒症、感染、便秘、水分及電解質不平衡及高蛋白飲食，主要產生神經系統及行為異常，可分為四個時期意識不清、嗜睡，失去方向感有異常的行為、胡言亂語，有攻擊性的行為，最後會昏迷。
(1) 氨素：肝性腦昏迷之發生病因十分複雜，血中氨素之升高應只是蛋白質代謝異常的表症之一。
(2) 神經傳遞介質：臨床上，肝病患者中樞神經之神經傳遞介質(neurotransmitters)，尤其是與氨基有關者，若發生障礙便會引起肝性腦昏迷現象。
(3) 氨基酸失衡：當肝硬化或其他肝臟疾病造成肝功能衰竭，氨基酸代謝異常導致各種氨基酸失衡，造成氨基酸有關之神經細胞功能障礙，應是肝性腦昏迷的主要原因。
(4) 中性氨基酸和支鏈氨基酸：支鏈氨基酸(BCAA)以及Phe、Tyr、未被白蛋白圍繞的Tyr、Met及His等中性氨基酸，可經由L系統，通過血腦障壁(BBB)，通過的量則是依照自由競爭法則。
(5) 氨素上升
(6) LNAA上升
肝病患者之營養素需求
1. 肝病患者之能量需求
(1) REE：肝病患者之REE稍高，約25~30 kcal/kg/day，加上日常活動所需，能量需求及供應，可達35~40kcal/kg/day。有腹水的病患，需排除腹水之體重，依理想體重計算，且其基礎代謝率需要增加10 %，需要量也跟著增加。
(2) 能源物質：基本上，肝病患者能源物質之利用，以葡萄糖之利用率為主，雖因胰島素及升糖素變化影響，葡萄糖之利用率稍降，但葡萄糖能為主要之能源物質。脂肪酸之利用效率，雖不如葡萄糖，能可適量供應，尤其是中鏈脂肪酸之供應，可提供高熱量低水量之需求。
(3) 低血糖：嚴重肝病患者，常可見到低血糖現象，肝硬化明顯者，嚴重低血糖狀態(50 mg/dL)占50 %，尤其外加侵入性診斷治療過程，或感冒、出血、手術、腎功能變差等壓力，低血糖將更明顯。故肝病患者需隨時監控血糖，不足需隨時補充大量葡萄糖。
2. 肝病患者之蛋白質需求
(1) 蛋白質需求：肝病由於肝細胞合成蛋白質能力差，全身代謝量又高，故蛋白質之需求比平時高，可達1.5~1.7 g/kg/day以上。
(2) 肝病之蛋白質代謝不良原因：肝細胞合成蛋白質量減少、蛋白質異化作用增加、氨基酸可作為糖質新生之原料而使消耗增加、腹水量大造成血清白蛋白減少、因門靜脈高血壓造成腸胃道出血，喪失血中之血球及血漿蛋白等。
(3) 氨素平衡：正常人0.8~1 g/kg/day；肝病初期1.2 g/kg/day；增加為正氮平衡1.7 g/kg/day以上；肝硬化或肝衰竭，缺乏蛋白質將更嚴重，但為防止肝昏迷現象，反而需限制氨基酸或蛋白質供應。一般建議肝病患者之蛋白質供應量為1.5 g/kg/day。
3. 肝病病患與PCM
(1) 因肝病病患有噁心、厭食、飽感、味覺錯亂或飲食限制、消化不良、蛋白質代謝異常等原因，肝病病患容易併發PCM之營養不良狀態。酒精性肝病或肝硬化者PCM發生率高達34~82 %。肝衰竭時，更100 %引發PCM現象。
(2) PCM會引起負氮平衡，使免疫力降低、肝腦病變等，這些患者若給予適當之營養治療，很明顯可改善肝功能、免疫力、肝性腦昏迷發生率、手術成功率乃至存活率等。
4. 肝病病患之維生素需求
(1) 肝病時，由於肝功能受損，連帶許多維生素代謝受損，引發許多維生素缺乏之併發症。如：缺乏葉酸、B12會引起貧血；缺乏B1、B6、B12會引起神經炎；缺乏B1嚴重時，會引發神智不清、肌運動失調等神經症狀；缺乏Vitamin A會引發夜盲症。
(2) 酒精性肝病容易缺發維生素B6。
(3) 肝硬化時B12及葉酸容易缺乏。
(4) 鋅代謝不良時，會影響Vitamin A之運輸蛋白，導致Vitamin A移不出肝細胞。
(5) 膽汁鬱滯時，因脂肪代謝不良，可連帶引起脂溶性維生素A、D、E、K之缺乏。
(6) 據統計，肝病病患缺脂溶性維生素者佔40 %，缺維生素B群者佔10 %，缺葉酸者佔17 %。
各類肝病之營養治療
1. 營養治療肝病之目標：肝病之治療，除了內科用藥、外科手術外，足夠的休息及規律生活，勿太勞累也相當重要。此外，營養醫療可增進體力，調整代謝之異常反映等，也是肝病治療的重要方法之一。
(1) 營養支持：補充氨基酸、熱量。
(2) 避免體內蛋白質消耗。
(3) 矯正PCM造成的體能流失。
(4) 促進肝細胞再生。
(5) 改善肝細胞功能。
(6) 預防肝昏迷現象。
(7) 改善免疫力、減少感染率。
(8) 減少住院日，改善生活品質。
(9) 活更久更好！
2. 營養供應途徑考量原則
(1) 肝病患者營養補充途徑：經口飲食、on NG、ND、NJ(食靜脈區張者不適合)，胃、空腸造口(腹水、外滲、腹膜炎不適合)、PPN(補充口攝、管灌之不足，補充氨基酸，限水限鹽)或TPN。
(2) 由口攝食：基本上能以口進食最好。肝病患者常有食慾不振、厭食正等症狀，若攝取量不足，應飲食秘訣增加。如：少量多餐、濃縮型流質飲食、變化烹調方式、先固體再液體飲食、早餐食慾好，份量可增加、晚上適量甜點，防低血糖。
(3) 鼻胃管(NG)：若能無法口攝足夠飲食，則可由鼻胃管強迫灌食。因長時期之營養供應，胃腸道飲食比靜脈輸液好，故應盡量以胃腸道飲食為之。
(4) 靜脈營養(PN)：短暫之不足，可由周邊靜脈營養供應暫時維持，若太久無法口攝或鼻胃管灌食，可考慮胃造口或空腸造口。
(5) 全靜脈營養(TPN)：腸胃出血嚴重或腸衰竭時，只好靠全靜脈供應。
(6) 飲食內容：醣類約300~400 g/day，可供應熱量，以五穀根莖類為主，可加甜食、精緻糖，以增加食慾。蛋白質約1~1.5 g/kg/day，優質蛋白質如蛋白、牛奶、瘦肉、豆類等均為上品，而富含高濃度支鏈氨基酸(BCAA)及麩氨酸(Glu)的奶類更好。脂肪不必限制太嚴格，只有黃疸病患才需限制，易消化之脂肪食品如：奶油、乳酪、蔬菜油均為上品，需避免油炸、油膩的食物，而富含中鏈脂肪酸(MCT)之脂肪食物更好
3. 肝硬化：此時期病患低血糖現象相當普遍，且由於胰島素及升糖素之逆質變化，葡萄糖利用效率降低，RQ值下降，表示脂肪之使用比率增加，但較易引起酮酸症，飲食仍以澱粉、醣類為主，應採取少量多餐方式。
(1) 肝硬化穩定期：熱量需求為30~40 kcal/kg/day，以醣類為主食，脂肪(.尤富MCT者)可多吃，蛋白質供應以1~1.5 g/kg/day為原則。綜合維生素包括Vitamin A、B群、C、D、E、K均很重要，自然食物中富含鋅、鐵、鈣者也很重要，應避免人工防腐劑之食品。
(2) 肝硬化腹水期：需限制水分之攝取，以免造成腹水更嚴重。水分限制每日量約在1~1.5 L之間。需限制鈉之攝取，以防止滲入腹水同樣造成腹水更嚴重，同時需防止因利尿劑之留鈉排鉀作用，引起高血鈉現象。住院中限鈉在0.25~1 g/day之間，居家則較不易，但也應嚴格限制在2~5 g/day之間，日常飲食調配可以低鈉高鉀之代鹽為之。日常生活中，牛奶及麵包都含鈉量大，需減少這類飲食。需多吃富含鉀離子之食物。哈密瓜、香蕉、木瓜、奇異果等含鉀量高，應鼓勵多吃，尤其是利尿劑使用期間。
(3) 肝硬化消化道出血期：主要因肝硬化引起腸胃道靜脈區張所致。此時若以口攝食，需注意用軟質飲食，如：蒸、燉方式較佳，病患需細嚼慢嚥。為了避免便秘，高纖食物也要定期給予，但非太粗糙之纖維。
由於慢性肝炎反覆發作之侵襲，或其他肝疾病之損傷，肝臟出現許多纖維組織，將肝小葉包圍且範圍逐漸擴大，導致肝細胞無法再生，整個肝臟表面成顆粒狀凹凸不平，並逐漸變硬，便是肝硬化。
肝硬化併發症有門靜脈高血壓、腹水、肝性腦病變、腎功能不全及肝腎症候群、肝性骨病變等等。
肝硬化應肝臟受損會有黃疸、黃疸性的鞏膜，又因為凝血酶原的製造不全，造成淤青、掌紅斑。而蛋白質製造也會受影響，會產生肌肉耗損、肌肉運動障礙。門靜脈高血壓使得腹水、臍圍靜脈區張，且易有蜘蛛血管瘤，還會有睪丸萎縮、禿髮、女樣男乳、毛髮分布改變。
肝硬化之內在症狀：腦性病變、食道靜脈瘤、門脈高血壓、肝硬化、肝腎症狀、茶色尿液、灰色糞便。
1. 門靜脈高血壓 Portal hypertension：門靜脈上升，導致腸胃道靜脈區張，易造成出血，是肝硬化患者常見的合併症之一。急性出血期無法給於腸道營養，治療上可以採用內試鏡硬化治療，或施行分流手術。止血後，給於低纖維流質飲食，少量多餐並避免含酒精的飲料。
2. 腹水Ascites：因門脈壓上升導致大量水分蓄積在腹腔，且白蛋白合成降低，也會無法維持血液正常膠體滲透壓，造成組織間隙的水分滯留。此時必須限制納的攝取，若使用利尿劑時要注意電解質的平衡。若有做分流手術，會造成蛋白質的流失，必須在適當的補充蛋白質。
3. 肝性腦病變 Hepatic or portal systemic encephalopathy：原因腸胃道出血、尿毒症、感染、便秘、水分及電解質不平衡及高蛋白飲食，主要產生神經系統及行為異常，可分為四個時期意識不清、嗜睡，失去方向感有異常的行為、胡言亂語，有攻擊性的行為，最後會昏迷。
(1) 氨素：肝性腦昏迷之發生病因十分複雜，血中氨素之升高應只是蛋白質代謝異常的表症之一。
(2) 神經傳遞介質：臨床上，肝病患者中樞神經之神經傳遞介質(neurotransmitters)，尤其是與氨基有關者，若發生障礙便會引起肝性腦昏迷現象。
(3) 氨基酸失衡：當肝硬化或其他肝臟疾病造成肝功能衰竭，氨基酸代謝異常導致各種氨基酸失衡，造成氨基酸有關之神經細胞功能障礙，應是肝性腦昏迷的主要原因。
(4) 中性氨基酸和支鏈氨基酸：支鏈氨基酸(BCAA)以及Phe、Tyr、未被白蛋白圍繞的Tyr、Met及His等中性氨基酸，可經由L系統，通過血腦障壁(BBB)，通過的量則是依照自由競爭法則。
(5) 氨素上升
(6) LNAA上升
肝病患者之營養素需求
1. 肝病患者之能量需求
(1) REE：肝病患者之REE稍高，約25~30 kcal/kg/day，加上日常活動所需，能量需求及供應，可達35~40kcal/kg/day。有腹水的病患，需排除腹水之體重，依理想體重計算，且其基礎代謝率需要增加10 %，需要量也跟著增加。
(2) 能源物質：基本上，肝病患者能源物質之利用，以葡萄糖之利用率為主，雖因胰島素及升糖素變化影響，葡萄糖之利用率稍降，但葡萄糖能為主要之能源物質。脂肪酸之利用效率，雖不如葡萄糖，能可適量供應，尤其是中鏈脂肪酸之供應，可提供高熱量低水量之需求。
(3) 低血糖：嚴重肝病患者，常可見到低血糖現象，肝硬化明顯者，嚴重低血糖狀態(50 mg/dL)占50 %，尤其外加侵入性診斷治療過程，或感冒、出血、手術、腎功能變差等壓力，低血糖將更明顯。故肝病患者需隨時監控血糖，不足需隨時補充大量葡萄糖。
2. 肝病患者之蛋白質需求
(1) 蛋白質需求：肝病由於肝細胞合成蛋白質能力差，全身代謝量又高，故蛋白質之需求比平時高，可達1.5~1.7 g/kg/day以上。
(2) 肝病之蛋白質代謝不良原因：肝細胞合成蛋白質量減少、蛋白質異化作用增加、氨基酸可作為糖質新生之原料而使消耗增加、腹水量大造成血清白蛋白減少、因門靜脈高血壓造成腸胃道出血，喪失血中之血球及血漿蛋白等。
(3) 氨素平衡：正常人0.8~1 g/kg/day；肝病初期1.2 g/kg/day；增加為正氮平衡1.7 g/kg/day以上；肝硬化或肝衰竭，缺乏蛋白質將更嚴重，但為防止肝昏迷現象，反而需限制氨基酸或蛋白質供應。一般建議肝病患者之蛋白質供應量為1.5 g/kg/day。
3. 肝病病患與PCM
(1) 因肝病病患有噁心、厭食、飽感、味覺錯亂或飲食限制、消化不良、蛋白質代謝異常等原因，肝病病患容易併發PCM之營養不良狀態。酒精性肝病或肝硬化者PCM發生率高達34~82 %。肝衰竭時，更100 %引發PCM現象。
(2) PCM會引起負氮平衡，使免疫力降低、肝腦病變等，這些患者若給予適當之營養治療，很明顯可改善肝功能、免疫力、肝性腦昏迷發生率、手術成功率乃至存活率等。
4. 肝病病患之維生素需求
(1) 肝病時，由於肝功能受損，連帶許多維生素代謝受損，引發許多維生素缺乏之併發症。如：缺乏葉酸、B12會引起貧血；缺乏B1、B6、B12會引起神經炎；缺乏B1嚴重時，會引發神智不清、肌運動失調等神經症狀；缺乏Vitamin A會引發夜盲症。
(2) 酒精性肝病容易缺發維生素B6。
(3) 肝硬化時B12及葉酸容易缺乏。
(4) 鋅代謝不良時，會影響Vitamin A之運輸蛋白，導致Vitamin A移不出肝細胞。
(5) 膽汁鬱滯時，因脂肪代謝不良，可連帶引起脂溶性維生素A、D、E、K之缺乏。
(6) 據統計，肝病病患缺脂溶性維生素者佔40 %，缺維生素B群者佔10 %，缺葉酸者佔17 %。
各類肝病之營養治療
1. 營養治療肝病之目標：肝病之治療，除了內科用藥、外科手術外，足夠的休息及規律生活，勿太勞累也相當重要。此外，營養醫療可增進體力，調整代謝之異常反映等，也是肝病治療的重要方法之一。
(1) 營養支持：補充氨基酸、熱量。
(2) 避免體內蛋白質消耗。
(3) 矯正PCM造成的體能流失。
(4) 促進肝細胞再生。
(5) 改善肝細胞功能。
(6) 預防肝昏迷現象。
(7) 改善免疫力、減少感染率。
(8) 減少住院日，改善生活品質。
(9) 活更久更好！
2. 營養供應途徑考量原則
(1) 肝病患者營養補充途徑：經口飲食、on NG、ND、NJ(食靜脈區張者不適合)，胃、空腸造口(腹水、外滲、腹膜炎不適合)、PPN(補充口攝、管灌之不足，補充氨基酸，限水限鹽)或TPN。
(2) 由口攝食：基本上能以口進食最好。肝病患者常有食慾不振、厭食正等症狀，若攝取量不足，應飲食秘訣增加。如：少量多餐、濃縮型流質飲食、變化烹調方式、先固體再液體飲食、早餐食慾好，份量可增加、晚上適量甜點，防低血糖。
(3) 鼻胃管(NG)：若能無法口攝足夠飲食，則可由鼻胃管強迫灌食。因長時期之營養供應，胃腸道飲食比靜脈輸液好，故應盡量以胃腸道飲食為之。
(4) 靜脈營養(PN)：短暫之不足，可由周邊靜脈營養供應暫時維持，若太久無法口攝或鼻胃管灌食，可考慮胃造口或空腸造口。
(5) 全靜脈營養(TPN)：腸胃出血嚴重或腸衰竭時，只好靠全靜脈供應。
(6) 飲食內容：醣類約300~400 g/day，可供應熱量，以五穀根莖類為主，可加甜食、精緻糖，以增加食慾。蛋白質約1~1.5 g/kg/day，優質蛋白質如蛋白、牛奶、瘦肉、豆類等均為上品，而富含高濃度支鏈氨基酸(BCAA)及麩氨酸(Glu)的奶類更好。脂肪不必限制太嚴格，只有黃疸病患才需限制，易消化之脂肪食品如：奶油、乳酪、蔬菜油均為上品，需避免油炸、油膩的食物，而富含中鏈脂肪酸(MCT)之脂肪食物更好
3. 肝硬化：此時期病患低血糖現象相當普遍，且由於胰島素及升糖素之逆質變化，葡萄糖利用效率降低，RQ值下降，表示脂肪之使用比率增加，但較易引起酮酸症，飲食仍以澱粉、醣類為主，應採取少量多餐方式。
(1) 肝硬化穩定期：熱量需求為30~40 kcal/kg/day，以醣類為主食，脂肪(.尤富MCT者)可多吃，蛋白質供應以1~1.5 g/kg/day為原則。綜合維生素包括Vitamin A、B群、C、D、E、K均很重要，自然食物中富含鋅、鐵、鈣者也很重要，應避免人工防腐劑之食品。
(2) 肝硬化腹水期：需限制水分之攝取，以免造成腹水更嚴重。水分限制每日量約在1~1.5 L之間。需限制鈉之攝取，以防止滲入腹水同樣造成腹水更嚴重，同時需防止因利尿劑之留鈉排鉀作用，引起高血鈉現象。住院中限鈉在0.25~1 g/day之間，居家則較不易，但也應嚴格限制在2~5 g/day之間，日常飲食調配可以低鈉高鉀之代鹽為之。日常生活中，牛奶及麵包都含鈉量大，需減少這類飲食。需多吃富含鉀離子之食物。哈密瓜、香蕉、木瓜、奇異果等含鉀量高，應鼓勵多吃，尤其是利尿劑使用期間。
(3) 肝硬化消化道出血期：主要因肝硬化引起腸胃道靜脈區張所致。此時若以口攝食，需注意用軟質飲食，如：蒸、燉方式較佳，病患需細嚼慢嚥。為了避免便秘，高纖食物也要定期給予，但非太粗糙之纖維。
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