小兒是個從小就很難養的孩子：
出生後不會含乳，親餵失敗只能努力手擠奶針筒餵食。
到月子中心，交接孩子給月中第一次接觸瓶餵，餵食了一陣子才學習用奶瓶喝奶。
3~4個月厭奶，只能偷偷趁著快睡著的半夢半醒間餵奶。
5~6個月莫名的狂吐，抱起來就吐，翻身也吐，還沒喝奶嘴嘟到嘴裡就吐...
10~12個月厭食，看到圍兜兜就大哭，看到碗和食物好像世界末日，大哭揮舞非要把食物弄倒為止。
1~2歲還在流質，有點菜就吐，八寶粥也嘔吐、綠豆沙也嘔吐、連軟木瓜丁都噎到...托嬰中心覺得困擾，其他孩子可以吃吐司、吃顆粒粥，我家不會咬食，吐司撕整地、顆粒粥呸呸呸吐飯粒，連奶瓶都不會扶住自己喝。
2~3歲回到家裡餵養，不用打泥可以有些顆粒的軟固體，但無法咬肉及葉菜，即使食物剪幫忙，還是又吐又噎。
3歲上幼兒園至今，是進步最快的時候，送到吃素的學校，一餐只有一口，吃菜就吐，還要老師協助餵食，永遠都是吃最後，還沒吃完。到現在已經可以和同儕一起用餐，不用老師協助。
決定要開始繼續進修回鍋營養師，就看到醫事繼續教育學會這堂餵食課程。
除了可以應用到現在接觸的母嬰環境外，還有一部分是很擔心若下一胎又是厭奶-厭食-厭奶-厭食養得很厭世的孩子，我可以怎麼應對！
先來談談正常孩子，「吃」的本能。
正常的新生兒，剛出生肌膚接觸時，會開始有原始反射，會尋乳、踏步、爬行、抓握、吐舌及吸吮...只要等待寶寶，你就可以看到「乳爬」。
原始的口腔動作發展：尋乳反射、吸吮反射、吞嚥反射、嘔吐反射、吸-吞-呼吸、吐舌反射
給環境很重要，新生兒的環境對了，反射就可以自行練習整合。
分享課程心得，講師大多引述是臨床的重症案例，但...其實我覺得有些孩子，也會有困擾。
早產兒、腦麻、腦損傷、染色體異常等特殊兒，在插管餵食時，可以搭配物理治療訓練口腔肌肉發展，使功能恢復提早由口進食，有高張的孩子，擺位協助肌肉回到原來的位置。
開始訓練餵食時，必須生命跡象穩定，頭脖子及身體呈直線，挑軟奶嘴頭、孔洞適當、注射用水開始練習吸吮。
會吸吮後，觀察舌頭及喝奶速率。
含乳是否密合→三點固定法
舌根是否有下壓→需口腔按摩
制約喝奶頻率→吸-吞-呼吸5次後，釋放正壓
最好餵食的時間是寶寶：清醒安靜、清醒活動時，基本上抓30分鐘內餵食完畢，有些4小時喝一次的孩子，可以壓在1小時內喝完的量。
治療師也有提到，喝奶、吃飯是孩子的本能。除非有喝奶/飲食經驗不好，不然吃吃喝喝應該是個很快樂的事情，給孩子好的飲食經驗，是不會有厭奶厭食的狀況發生。
孩子可能導致厭奶厭食的飲食經驗
1.過度餵食、速度過快-口腔吞嚥能力跟不上，容易喘，嘔吐。
避免過度餵食的狀況，以階段性的慢慢增加餵食時間或量，採用嬰兒主導式餵奶-奶瓶水平流速緩慢、不催促寶寶喝奶。BLW也是讓寶寶主導，自己選擇，不強迫進食的一個方式。
已經厭奶厭食也是很棘手的問題
*轉換食器轉換心情，看到奶瓶就哭，改成湯匙餵
*趁想睡時餵奶或分散注意-討厭食物已經成為行為問題，反而清醒有意識時會抗拒，短暫過度期可以用這個方式，但還是要慢慢調整為清醒時間進食。
*嘗試不同的味道及質地-滿4個月可以嘗試副食品
*誘發孩子原始本能-餓了就會吃！
生命跡象穩定，不脫水的情況下...就給他餓吧！
2.口腔敏感-感覺統合異常，對於奶或食物進入口腔時，產生不會有不舒服的感覺，排斥進食或挑食。
喝奶前，先用口腔按摩的方式，增加孩子口腔內彈性及敏感度。
孩子按摩完後，通常可以順利餵食。
若情緒反應較大的孩子，可以先休息緩和情緒後，更換場域再餵食。
(不然會一直在那個很不爽的情緒)
在第二天的課程，講師很推崇BLW，因為手指抓握食物，可以訓練小孩的動作發展及手眼協調能力，進食的過程中，寶寶自己選擇會有吃飯的樂趣，且針對口腔敏感的孩子而言，大人幫孩子口腔按摩會排斥，但自己用固齒器或是食物戳戳戳到口腔或下壓舌頭，比較不容易有負向情緒反應。
雖然有些認為會有噎到的風險，也有引用文獻，傳統食物型態轉換，即使到9個月軟固體的時候，也是會噎到，只是早一點讓寶寶學習如何處理食物進入口腔的狀況。
3.吞嚥困難-吞嚥時舌根無法下壓或舌繫帶過緊，容易吞不下去，噎到、嗆到、嘔吐。有吞嚥困難的孩子，也要特別注意發燒可能為吸入性肺炎。
吞嚥敏感的孩子，容易有拒食、只吃特定質地或溫度、食量小又吃很久、會把食物吐掉、流口水很嚴重、食物會從嘴巴掉出來、吃完後會咳嗽或清喉嚨、進食後聲音有混濁聲。
可先透過吞嚥攝影確認是否有構造的問題，吞水沒問題，通常是舌根或口腔敏感。
排除病理狀態，可以用不同質地大小的食物做吞嚥的訓練，增稠的方式，可以讓食物在口腔有充足的處理，大人餵食時也盡量讓孩子將口腔內食物吃完，再餵食下一口。
4.口呼吸-因用口呼吸，所以喝奶、進食容易喘，且吸-吞-呼吸-反射不流暢，也容易會有吸入嗆咳的狀況。
調整孩子的餵食頻率，幫助吸-吞-呼吸協調，也可以透過一些物理治療的方式，訓練孩子的肌肉發展，擺位、抱姿調整，肌肉協調會趨於正常發展。
這堂課有許多心得，也是一直在調整審思自己的教養狀態。
像是面對特殊孩子，要堅持要求孩子達到同年齡的標準，還是要適當的等待？
治療師提到若孩子有本能，可觀察孩子是典型還是非典型的狀況。
若有機會可以跟上一般的孩子的典型狀況，先求有再求好，慢慢進步。
但有些孩子是非典型的狀況，就是等待抓到他的「特有模式」發展就可以跟上。
孩子的飲食狀況，也讓我回頭省思了不少...
是否是過度餵食導致他厭奶-厭食不斷？
是否擔心他噎到、嘔吐，反而過度保護少了許多口腔訓練？
一路走來就是自己摸索。
厭奶-換奶嘴頭、快睡著時餵、搭配副食品給予
厭食、吞嚥困難、口腔敏感-分散注意力、找漂亮女生加油打氣餵食、打泥避免噎吐，到加米精麥精增稠。
也是淺移墨化的應用的許多方式。
3-4歲是他飲食進步最快速的時期，包含
學校
*老師的規定，不准挑食，不准剩食，在家裡，吃到菜就吐吐到我們也不敢給他吃菜。
*給他選擇的機會，一碗都是菜和一碗飯菜都一點點的自己選來吃。
拒食、厭食、挑食的行為問題，請教心理師
*吃飯時間到給飯吃，時間到就收餐，知道不吃會餓就會吃
*用喜歡的帶著不喜歡的，在咖哩飯裡加青菜
(其實這點，婆婆以前也有用，指是他是用一口餅乾一口飯或是一口糖果一口飯的方式，所以反而擴大孩子的飲食問題...沒有糖果餅乾就不吃飯)
我覺得還有個關鍵性的重點：降低口腔敏感和味覺敏感！
學校老師的堅持，讓他對於食物的觸覺及味覺的敏感彈性出來。
即使不喜歡，他會簡單咬兩口用吞的方式。
還有之前口腔敏感的問題，讓他刷牙隨便刷，連大人要幫忙清潔都有些困難...就蛀牙了！
蛀牙又加重孩子進食的問題，不敢咬，含飯的惡性循環。為了孩子的牙齒問題，從一般牙醫、兒童牙醫、大型醫院兒童牙醫(建議確實幫助刷牙降低口腔敏感)、有舒眠的大型醫院兒童牙醫...四處求診，最後在新竹馬偕兒牙 陳冠綸醫師用束縛帶的方是根管、牙套、補牙處理完畢。牙齒處理，雖然一開始對於孩子真的很刺激，但在後續的治療，他的口腔敏感漸漸下降。
雖然現在也還是會挑食，至少吃飯是愉快的，種類是多元的，可以要求嘗試新的食物，就是很大的進步。
也希望課程分享與自身經歷，可以讓同樣有餵食問題的家長，得到一些收獲。
課程名稱：臨床新生兒與嬰兒餵奶問題評估與介入 講師：物理治療師 劉妍羚
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